Τι είναι χολή και χοληδόχος κύστη;

Σχετικά με την ορολογία υπάρχει μια παρανόηση. Αυτό που ο κόσμος ονομάζει χολή δεν είναι όργανο αλλά υγρό και παράγεται στο ήπαρ (συκώτι). Η χολή λοιπόν μεταφέρεται με τα χοληφόρα αγγεία, δηλαδή τα σωληνάρια που περιέχουν χολή (δεξιός και αριστερός ηπατικός πόρος, κοινός ηπατικός πόρος, χοληδόχος πόρος και κυστικός πόρος), από το ήπαρ στο δωδεκαδάκτυλο (το τμήμα του πεπτικού που βρίσκεται μετά το στομάχι), όπου αυτή βοηθάει στην πέψη. Η χολή που δεν χρησιμοποιείται άμεσα αποθηκεύεται στην χοληδόχο κύστη (αυτό που ονομάζει ο κόσμος χολή), η οποία είναι ένα όργανο σαν μικρό σακουλάκι και βρίσκεται κάτω από το ήπαρ.

Τι είναι χολολιθίαση και χολοκυστίτιδα;

Η χολή που είναι αποθηκευμένη μέσα στην χοληδόχο κύστη μπορεί να κάνει συσσωματώματα (να πήξει κατά κάποιο τρόπο) και να δημιουργήσει λάσπη ή πέτρες (χολόλιθους). Η κατάσταση αυτή, δηλαδή η παρουσία χολόλιθων στη χοληδόχο κύστη λέγεται χολολιθίαση και εμφανίζεται στο 15-20% του πληθυσμού. Συνήθως η χολολιθίαση δεν δίνει συμπτώματα αλλά στο 10% περίπου αυτών των ανθρώπων θα εμφανιστούν προβλήματα που μπορεί να είναι από απλά δυσπεπτικά ενοχλήματα (φούσκωμα, καούρα, ρέψιμο) και πόνο κάτω από τα πλευρά δεξιά (δεξί υποχόνδριο) ή στο στομάχι (επιγάστριο) μέχρι χολοκυστίτιδα (φλεγμονή του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης). Οι λίθοι μπορούν να μετακινηθούν στον κυστικό πόρο και να προκαλέσουν ύδρωπα και εμπύημα της χοληδόχου κύστεως, στον χοληδόχο πόρο και να προκαλέσουν ίκτερο και χολαγγειίτιδα και στον παγκρεατικό πόρο να προκαλέσουν παγκρεατίτιδα.

Πώς δημιουργούνται οι χολόλιθοι (οι πέτρες στη χολή);

Η χολή περιέχει χοληστερίνη (χοληστερόλη) και χολικά άλατα. Κάποια διαταραχή στην αναλογία αυτών των συστατικών της χολής μπορεί να δημιουργήσει κρυστάλλους χοληστερίνης οι οποίοι αποτελούν πυρήνες λιθογένεσης. Επίσης σε κάποιες παθολογικές καταστάσεις όπως αιμολυτικές αναιμίες, παχυσαρκία, απότομη απώλεια βάρους, σακχαρώδη διαβήτη, υπερλιπιδαιμία και μετά από εγχειρήσεις πεπτικού (π.χ. γαστρεκτομές) η δημιουργία λίθων είναι συχνότερη.

Είναι τα συμπτώματα χαρακτηριστικά;

Πόνος στο δεξί υποχόνδριο ή στο επιγάστριο και δυσπεψία οφείλονται πάντοτε σε χολολιθίαση; Όχι βέβαια. Πολλές παθολογικές καταστάσεις προκαλούν παρόμοια κλινική εικόνα. Συχνότερα η γαστρίτιδα και το πεπτικό έλκος, η γαστοοισοφαγική παλινδρόμηση και η οισοφαγίτιδα, το ευερέθιστο έντερο και η κολίτιδα δίνουν συμπτώματα που μοιάζουν με αυτά της χολολιθίασης. Πιο σπάνιες καταστάσεις που μπερδεύονται με την χολολιθίαση είναι: μυοσκελετικός πόνος, αρθρίτιδα της στερνοπλευρικής άρθρωσης, έρπητας ζωστήρας, κατώτερο έμφραγμα μυοκαρδίου, πνευμονία βάσης του δεξιού πνεύμονα, εκκολπωματίτιδα του ανιόντος κόλου, κοιλιοκήλη και άλλα.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Με την λήψη ιστορικού και την κλινική εξέταση από γιατρό μπαίνει η κλινική υποψία, η οποία είναι πολύ ισχυρή τις περισσότερες φορές. Η εργαστηριακή επιβεβαίωση θα γίνει κυρίως με το υπερηχογράφημα ήπατος-χοληφόρων, το οποίο είναι και η εξέταση εκλογής. Σε αυτό θα φανούν οι χολόλιθοι και η θέση τους (αν βρίσκονται μόνο μέσα στη χοληδόχο κύστη ή έχουν μετακινηθεί και στον χοληδόχο πόρο), το πάχος του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης (πάχυνση του τοιχώματος σημαίνει χολοκυστίτιδα) καθώς και το εύρος των χοληφόρων (διάτασή τους μπορεί να σημαίνει απόφραξη). Σε κάποιες περιπτώσεις (παχυσαρκία, αεροπλήθεια του εντέρου κλπ) στις οποίες το υπερηχογράφημα δεν μας δίνει τις αναμενόμενες πληροφορίες μπορεί να χρειαστεί να γίνει αξονική τομογραφία. Η μαγνητική τομογραφία και μάλιστα η MRCP (μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία) είναι χρήσιμη σε περιπτώσεις που υπάρχει υποψία χοληδοχολιθίασης όπως σε διάταση χοληφόρων και ίκτερο.

Πόσο επικίνδυνη είναι η χολολιθίαση και αν πρέπει να χειρουργείται;

Οι αρχικές εκδηλώσεις (πόνος, δυσπεψία) είναι ενοχλητικές αλλά ο ασθενής δεν κινδυνεύει ιδιαίτερα. Τα επόμενα όμως επεισόδια είναι συνήθως πιο σοβαρά (π.χ. χολοκυστίτιδα, ίκτερος, παγκρεατίτιδα) και μπορεί να απαιτήσουν πολυήμερες νοσηλείες, επείγουσες χειρουργικές επεμβάσεις αλλά και να θέσουν σε κίνδυνο τη ζωή. Οπότε αν η χολολιθίαση διαγνωστεί τυχαία (σε έναν προγραμματισμένο έλεγχο) και δεν έχει δώσει συμπτώματα δεν απαιτεί αντιμετώπιση. Αντίθετα, η συμπτωματική χολολιθίαση (όταν έχει ξεκινήσει να δίνει ενοχλήματα) είναι ένδειξη για εγχείρηση. Οι επιπλοκές της χολολιθίασης επίσης χειρουργούνται επειγόντως ή προγραμματισμένα.

Ποιες θεραπευτικές επιλογές υπάρχουν για την αντιμετώπιση της χολολιθίασης;

Η ενδεδειγμένη και μόνη αντιμετώπιση είναι η χολοκυστεκτομή, δηλαδή η χειρουργική αφαίρεση ολόκληρης της χοληδόχου κύστης. Έχουν γίνει κατά καιρούς προσπάθειες εναλλακτικής αντιμετώπισης όπως φαρμακευτική θεραπεία ή λιθοτριψία, όλες όμως αποδείχθηκαν ανεπιτυχείς γιατί οι λίθοι ξαναπαράγονται όσο υπάρχει χοληδόχος κύστη αλλά και επικίνδυνες γιατί είτε είναι τοξικές είτε τα συγκρίματα των λίθων που δημιουργούνται περνούν στα χοληφόρα και δημιουργούν άλλα προβλήματα.

Η χολοκυστεκτομή είναι μια παλιά και δοκιμασμένη μέθοδος με πολύ καλά αποτελέσματα. Στην σημερινή εποχή, ο χρυσός κανόνας είναι η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, δηλαδή η επέμβαση η οποία γίνεται με μικρές τομές στο δέρμα από τις οποίες εισέρχονται στην κοιλιά τα κατάλληλα εργαλεία για την πραγματοποίησή της. Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή απαιτεί μικρότερη νοσηλεία, δημιουργεί λιγότερο πόνο, είναι σχεδόν αναίμακτη, έχει λιγότερες επιπλοκές (όπως μετεγχειρητικές κήλες) και ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει συντομότερα στις δραστηριότητές του.

Η συνήθης νοσηλεία είναι μιας ημέρας. Η λήψη απλών παυσίπονων μπορεί να απαιτηθεί τις πρώτες ημέρες ενώ μπορεί κανείς να επιστρέψει στην εργασία του μετά από 7-10 ημέρες.

Υπάρχει περίπτωση υποτροπής;

Στην μεγάλη πλειοψηφία των περιστατικών η χολοκυστεκτομή είναι η οριστική θεραπεία. Αν συνυπάρχει χοληδοχολιθίαση η οποία έχει διαγνωστεί προεγχειρητικά θα πρέπει να αντιμετωπιστεί πρώτα αυτή και μετά να γίνει η χολοκυστεκτομή. Επίσης μπορεί να αντιμετωπιστεί στον ίδιο χρόνο, δηλαδή στην αίθουσα του χειρουργείου, και αφού ο ασθενής πάρει αναισθησία, αφαιρείται ο λίθος από τον χοληδόχο πόρο και στη συνέχεια γίνεται η χολοκυστεκτομή. Ο/οι λίθος/οι αφαιρούνται από τον χοληδόχο πόρο με μια διαδικασία η οποία λέγεται ERCP (παλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία) και εκτελείται από γαστρεντερολόγο. Ο λόγος για τον οποίο πρέπει να προηγηθεί η ERCP είναι το ότι υπάρχει περίπτωση (για διάφορους λόγους πχ ανατομικούς) να μην μπορεί να αφαιρεθεί ο λίθος με ERCP οπότε αλλάζει το πλάνο του χειρουργείου. Σε αυτές τις περιπτώσεις γίνεται τομή στον χοληδόχο πόρο, αφαιρούνται οι λίθοι, γίνεται έκπλυση των χολαγγείων, διεγχειρητική χολαγγειογραφία (ακτινοσκόπηση δηλαδή την ώρα του χειρουργείου με έγχυση σκιαστικού), δηλαδή η εγχείρηση γίνεται βαρύτερη.

Παρ’ όλα αυτά, υπάρχουν περιπτώσεις, ευτυχώς λίγες (2-10% ανάλογα με την μελέτη) στις οποίες μετά από χολοκυστεκτομή εμφανίζεται χοληδοχολιθίαση. Στις περισσότερες από αυτές η χοληδοχολιθίαση προϋπάρχει και έχει διαφύγει της διάγνωσης ή είναι γνωστή προεγχειρητικά αλλά ο λίθος έχει διαφύγει διεγχειρητικά. Ακόμα πιο σπάνια μπορεί να δημιουργηθεί λίθος μέσα στα χοληφόρα μετά από χολοκυστεκτομή.

 

Πότε υπάρχει ένδειξη για εγχείρηση;

Η ένδειξη για χολοκυστεκτομή, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες, είναι η συμπτωματική χολολιθίαση, δηλαδή όταν η χολολιθίαση προκαλεί συμπτώματα που σχετίζονται με αυτήν.

Αλλες ενδείξεις, που είναι αποτέλεσμα ή όχι της χολολιθίασης, αποτελούν: η χολοκυστίτιδα, η πορσελανοειδής χοληδόχος κύστη (μια κατάσταση κατά την οποία αναπτύσσεται καρκίνος της χοληδόχου κύστεως σε υψηλά ποσοστά), η ύπαρξη πολύποδα πάνω από 10 χιλιοστά.

Σχετικές ενδείξεις είναι: διαβητικοί ασθενείς, άτομα με αιμολυτικές αναιμίες, νεαρές γυναίκες που πρόκειται να τεκνοποιήσουν, λίθοι πάνω από 3 εκατοστά, αδενομύωση, άνθρωποι που πρόκειται να παραμείνουν πολύ καιρό σε μέρη δυσπρόσιτα και μακριά από οργανωμένες μονάδες υγείας, ασθενείς που υποβάλλονται σε βαριές επεμβάσεις.

Σε γενικές γραμμές η απόφαση για εγχείρηση, ειδικά όταν δεν υπάρχει απόλυτη ένδειξη, πρέπει να παίρνεται μετά από αναλυτική συζήτηση του ασθενούς με τον χειρουργό του αφού προηγηθεί η κατάλληλη λήψη ιστορικού, κλινική εξέταση και οι απαιτούμενες εργαστηριακές εξετάσεις.

Πότε και ποια δίαιτα χρειάζεται;

Στα άτομα που υπάρχει ένδειξη για χολοκυστεκτομή συστήνεται δίαιτα με χαμηλά λιπαρά μέχρι την ημέρα του χειρουργείου. Μετά την εγχείρηση, σε αντίθεση με ό,τι λεγόταν στο παρελθόν, ο ασθενής αποφεύγει τα λιπαρά και τα μεγάλα-βαριά γεύματα μόνο τις πρώτες λίγες ημέρες. Μετά επανέρχεται στις κανονικές διαιτητικές του συνήθειες.

Λέξεις κλειδιά: χολή, χοληδόχος κύστη, χολολιθίαση, χοληδόχος πόρος, χοληδοχολιθίαση, ERCP, χολοκυστίτιδα, παγκρεατίτιδα, χολοκυστεκτομή, λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή